SERVIÇO · DIREITO DO CONSUMIDOR
Negativa de plano de saúde: o que fazer quando o plano nega exame, cirurgia ou tratamento
O plano negou a cirurgia, o exame, o remédio ou a internação? Em muitos casos a negativa é abusiva, e a Justiça concede liminar em poucos dias, às vezes em horas. Veja quando o plano é obrigado a cobrir, como pedir a negativa por escrito e o que fazer agora.
- Lei 9.656/1998base legal
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Resposta rápida
O plano de saúde deve cobrir os procedimentos do rol da ANS e, em certas condições, tratamentos fora do rol com eficácia comprovada (Lei 9.656/1998, com as mudanças da Lei 14.454/2022). A negativa é considerada abusiva quando contraria a lei, o contrato ou a prescrição médica fundamentada, e em urgência e emergência a carência máxima é de 24 horas. O primeiro passo é pedir a negativa por escrito; com ela e o relatório médico, é possível pedir liminar na Justiça.
- 24 horasde carência máxima em urgência
- Por escritoa negativa pode ser exigida
- Liminarem dias ou horas
- ANSfiscaliza os planos
Quando a negativa do plano é abusiva?
- Procedimento do rol da ANS negado, ou negado por “falta de cobertura” genérica.
- Tratamento prescrito pelo médico, com eficácia comprovada, negado só por não estar no rol, quando cumpridos os requisitos legais para a cobertura fora do rol.
- Urgência ou emergência negada por carência acima de 24 horas (art. 12, V, “c”).
- Limitação de dias de internação (Súmula 302 do STJ).
- Doença preexistente alegada sem exame prévio ou sem prova de má-fé.
- Home care, terapias para autismo (como ABA), medicamentos de uso domiciliar em situações previstas, quando prescritos e cobertos pelas regras aplicáveis.
Cada caso depende do contrato, do tipo de plano e do relatório médico. O advogado avalia se a negativa se sustenta.
O que fazer quando o plano nega
- Peça a negativa por escrito, com o motivo e a cláusula do contrato. A operadora é obrigada a informar quando o beneficiário solicita (norma da ANS).
- Peça ao médico um relatório detalhado: diagnóstico, por que aquele tratamento, riscos de não fazer, urgência.
- Registre reclamação na ANS (0800 701 9656 ou site): a operadora tem prazo para responder, e muitas negativas são revertidas.
- Ação com pedido de liminar quando há urgência: com a negativa e o relatório, o juiz pode mandar o plano autorizar em horas ou dias, sob multa.
Reajuste e cancelamento do plano
- Planos individuais têm reajuste anual limitado pela ANS. Coletivos têm reajuste negociado, mas abusos podem ser revistos, especialmente em “falsos coletivos” com poucas vidas. Veja reajuste abusivo de plano de saúde.
- Reajuste por idade após os 60 anos é vedado pelo Estatuto da Pessoa Idosa nos contratos sujeitos a ele.
- Cancelamento do plano individual só por fraude ou inadimplência de mais de 60 dias no ano, com notificação até o 50º dia (art. 13). O plano não pode cancelar durante internação.
- Para trocar de plano sem cumprir nova carência, veja portabilidade de carências.
Quais são os prazos?
- 24 horasde carência máxima em urgência e emergênciaLei 9.656/1998, art. 12, V, “c”
- 60 diasde atraso no ano permitem cancelar, com avisoLei 9.656/1998, art. 13
- Horas ou diasé o tempo comum de uma liminar urgenteCPC, art. 300
Quais documentos separar?
- Carteirinha e contrato do plano
- Negativa por escrito (ou protocolo do pedido)
- Relatório médico detalhado e prescrição
- Exames e laudos
- Protocolo de reclamação na ANS
- Boletos e comprovantes de pagamento
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PERGUNTAS FREQUENTES
Perguntas frequentes sobre negativa de plano de saúde
Como conseguir a negativa do plano de saúde por escrito?
Peça à operadora, pelo canal de atendimento, a negativa formal com o motivo. Anote o protocolo. A operadora deve fornecer quando solicitada, segundo as normas da ANS.
Pode suspender plano de saúde?
O plano individual só pode ser suspenso ou cancelado por fraude ou atraso de mais de 60 dias no ano, com notificação prévia. Nunca durante internação.
O que acontece se mentir no plano de saúde?
Omitir doença preexistente conhecida pode levar à cobertura parcial temporária para aquela doença ou, em caso de fraude comprovada, ao cancelamento. Mas a operadora precisa provar a má-fé.
O plano pode negar tratamento fora do rol da ANS?
Depende. A lei admite cobertura fora do rol quando há comprovação de eficácia e outros requisitos. Com relatório médico fundamentado, muitos casos são aceitos na Justiça.
Quanto tempo demora uma liminar contra o plano?
Em casos urgentes, o juiz pode decidir em horas ou poucos dias.
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